2. Заболевания артериальной системы


Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей

 


Сосудистый хирург
Фадин Борис Васильевич
доктор медицинских наук

Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей относится к группе хронических облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей. Это целая группа заболеваний, общим признаком которых является уменьшение притока крови в конечность вследствие стеноза (сужение) или окклюзии (полная закупорка) артерии. Стадия артериальной недостаточности и степень ишемии (обескровливания) тканей, зависит от степени стеноза. Чем более выражен стеноз, не говоря об окклюзии, тем меньший объем крови поступает в конечность.

Изменения сосудистой стенки артерий, которые приводят к стенозу или окклюзии сосуда встречаются при многих заболеваниях, однако чаще всего причиной являются лишь четыре заболевания: 

  • Облитерирующий атеросклероз - развивается преимущественно у мужчин старше 40 лет на фоне повышенного содержания холестерина (липопротеидов низкой и очень низкой плотности). Поражаются в основном артерии крупного и среднего калибра, такие как: бифуркация аорты; общая подвздошная; бедренная и подколенная артерии.
  • Облитерирующий эндартериит (облитерирующий тромбангиит, болезнь Бюргера) - воспалительное заболевание сосудистой стенки аутоиммунного генеза, как правило, возникающее в молодом возрасте. Для заболевания характерно наличие в крови аутоантител и циркулирующих иммунных комплексов. На начальных стадиях заболевания поражаются в основном артерии мелкого и среднего калибров, в частности, артерии голени и стопы. На более поздних стадиях, в патологический процесс вовлекаются более крупные артерии - подколенная, бедренная и подвздошные.
  • Неспецифический аортоартериит (болезнь Такаясу) - воспалительное заболевание аутоимунного генеза с поражением аорты и ее крупных ветвей.
  • Диабетическая ангиопатия. Возникает у пациентов, страдающих сахарным диабетом. Для диабетической ангиопатии характерно повреждение как мелких, так и крупных сосудов. Особенно часто изменения в сосудистой стенке происходят в артериях среднего и мелкого калибра (подколенной, берцовых, артериях стопы).

Кроме вышеуказанных заболеваний, значительно реже встречаются постэмболическая окклюзия, травматический тромбоз, а также врожденные заболевания (гипоплазия, аплазия и фиброзно-мышечная дисплазия).

Частота встречаемости облитерирующим атеросклерозом и другими окклюзионными заболеваниями артерий нижних конечностей достоверно не известна, поскольку около половины пациентов с заболеваниями периферических артерий нижних конечностей не имеют никаких симптомов и признаков заболевания. Тем не менее, известно, что заболеваемость болезнями периферических артерий нижних конечностей увеличивается с возрастом и, по меньшей мере, 25% населения США страдают указанными заболеваниями.

По классификации Fontaine-Покровского в зависимости от степени недостаточности артериального кровоснабжения пораженной конечности выделяют четыре стадии ишемии (нарушения кровообращения).

Первая стадия (функциональной компенсации).

Пациенты отмечают зябкость, судороги и парестезии (ощущение покалывания, онемения, ползания мурашек) в ногах, в некоторых случаях повышенную утомляемость. При прохождении дистанции 500-1000 метров со скоростью 4-5 км/ч у пациентов возникает, так называемая «перемежающаяся хромота». Под этим термином подразумевается появление у больного болей в икроножных мышцах, которые заставляют его останавливаться для их исчезновения.

Вторая стадия (субкомпенсации).

При второй стадии перемежающаяся хромота возникает при прохождении дистанции в 200-250 метров. Кожа на стопах и голенях становится менее эластичной, сухой, шелушащейся. Нарушается рост волос на пораженной конечности, волосы выпадают, могут появиться участки облысения. В связи с нарушением кровообращения нарушается и рост ногтей, повышается ломкость, изменяется их цвет, становясь матовым, тусклым или бурым. На этой стадии начинает развиваться атрофия подкожной жировой клетчатки и мелких мышц стопы.

Третья стадия (декомпенсации).

На третьей стадии боли в конечности возникают в покое, ходьба становится возможной лишь на расстоянии 25-50 м. Характерно изменение окраски кожи в зависимости от положения пораженной конечности. Возвышенное положение конечности сопровождается ее побледнением, а опускание - покраснением кожи. При этом кожа истончается и становится легкоранимой. Незначительные травмы вследствие царапин, мозолей и ушибов приводят к образованию трещин и поверхностных язв. На этой стадии прогрессирует атрофия мышц голени и стопы.

Четвертая стадия (деструктивных изменений).

Болезненность в стопе и пальцах становятся постоянными и невыносимыми. Характерны плохо заживающие язвы, которые обычно располагаются в дистальных отделах конечностей (стопе, пальцах). Края и дно этих язв покрыты грязно-серым налетом, вокруг язв имеется воспалительная инфильтрация (покраснение). Нарастает отек стопы и голени пораженной конечности, что в конечном итоге при отсутствии медицинской помощи приводит к гангрене.

Среди специалистов общепринято делить сосудистое русло нижних конечностей, в том числе по уровню поражения заболеванием, на 3 уровня (сегмента):

  • аорто-подвздошный;
  • бедренно-подколенный;
  • подколенно-берцовый (периферический).

Диагностика облитерирующего атеросклероза.

Диагноз устанавливается на основании врачебного осмотра, физикального обследования и диагностических исследований.

1. Компьютерная ангиография, выполненная на компьютерном томографе, является отличным методом не только диагностики облитерирующих заболеваний нижних конечностей, но для планирования оперативного или эндоваскулярного лечения. Компьютерная ангиография дает точное 3 -х мерное изображение артериальной системы.

2. Контрастная аортография или ангиография не всегда требуется, за исключением случаев, когда планируется интервенционная терапия (чрескожная транслюминальная ангиопластика / стентирование или хирургическая реваскуляризация).

3. Лабораторные исследования. Специфические лабораторные исследования включают в себя:

  • Определение уровня липидов, включая общий холестерин, липопротеиды низкой плотности (ЛПНП), липопротеиды высокой плотности (ЛПВП) и триглицериды (ТГ). Кроме того, у молодых пациентов или пациентов с семейной историей атеросклероза необходимо определение аполипопротеина А и гомоцистеина;

 

  • Определение уровня гликированного (HGB A1c) для исключения диабетической природы поражения артерий. Отличный контроль уровня сахара уменьшает долгосрочные осложнения. Американская Ассоциация Диабетологов (ADA) рекомендует поддерживать Hgb A1c на уровне менее 7%;

 

  • Если в анамнезе (то есть ранее) у пациента случались тромбозы в любом венозном или артериального сегмента или имеется семейная история нарушения свертывания крови, то необходима более комплексная оценка системы свертывания крови. Эта оценка включает в себя: протромбиновое время (ПТИ); активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ); уровень фибриногена, количество тромбоцитов; фактор V-Лейдена; фактор II (протромбин) C-20210a; антикардиолипиновые антитела; уровень протеина С, протеина S и антитромбина III;

 

  • Уровень креатинина крови необходимо проверять перед проведением диагностических или лечебных манипуляций связанных с введением контрастного йодсодержащего вещества.

 

4. В качестве альтернативных методов исследования, сосудистый хирург может назначить магнитно-резонансную ангиографии или УЗДГ сосудов, но эти исследования менее информативны.

5. В качестве скринингового исследования, хорошее представление о степени нарушения кровоснабжения дает измерение лодыжечного индекса давления (ЛИД). ЛИД - отношение артериального давления измеренного в области лодыжек к артериальному давлению, измеренному на плече. В норме он бывает чуть выше 1,О. Чем ниже индекс, тем более выражены гемодинамические расстройства и тяжелее степень ишемии. ЛИД меньше О,4 указывает на критическую ишемию конечности.

Лечение облитерирующего атеросклероза.

По окончании всех диагностических мероприятий принимается окончательное решение о тактике лечения пациента:

  • консервативная терапия;
  • хирургическое вмешательство;
  • чрескожная транслюминальная ангиопластика и стентирование (рентгенэндоваскулярные операции).

Лечение больных с облитерирующими заболеваниями нижних конечностей преследует две цели.

В первую очередь оно заключается в сокращении риска сердечно-сосудистых осложнений (инфаркт миокарда, инсульт, сосудистая смерть). Около 30% пациентов с окклюзионными заболеваниями нижних конечностей умирают в течение пяти лет, и смерть, как правило, обусловлена  инфарктом миокарда.

Вторая цель лечения заключается в устранении или уменьшении перемежающей хромоты и предотвращения ампутации конечности у больных с критической ишемией (нарушение кровоснабжения) конечностей. Под критической ишемией конечностей подразумевается наличие у пациентов болей в покое, незаживающих язв стопы или гангрены.

Облитерирующие заболевания нижних конечностей - коварные заболевания, поскольку, по крайней мере, половина пациентов не имеют симптомов заболевания, и диагноз может быть выставлен только во время физического обследования и / или измерения лодыжечно - плечевого индекса (лодыжечный индекс, ЛИД, ABI). Лодыжечный индекс менее 0,9 подтверждает диагноз облитерирующего заболевания периферических артерий и предупреждает врача о том, что пациент находится в группе риска по возникновению ранней смертности от сердечно-сосудистых заболеваний (инфаркт миокарда, инсульт и другие). Целью лечения «бессимптомных» пациентов является сокращение риска смерти от сердечно-сосудистых заболеваний.

Консервативная терапия.

Три основных принципа должны быть учтены при лечении пациентов с облитерирующими заболеваниями периферических артерий нижних конечностей:

  • Контроль факторов риска. Факторы риска должны быть четко определены. Самыми важными из них являются курение и сахарный диабет. Полный отказ от курения является безоговорочным условием. Никотин приводит к: ускорению прогрессирования атеросклероза путем ускоренного проникновения холестерина в сосудистую стенку; повреждению эндотелия с образованием пристеночных тромбов; усилению образования соединительной ткани в стенке сосудов и снижению ее эластичности; отрицательному влиянию на факторы свертывания крови, тромбоциты и эритроциты, что приводит к образованию тромбов; ухудшению снабжения тканей кислородом, так как, часть гемоглобина превращается в карбоксигемоглобин. Пациенты с диабетом должны тщательно регулировать уровень глюкозы в крови. Методом контроля в данном случае является анализ на гликированный гемоглобин (Hgb A1), который дает представление о среднем уровне сахара крови за последние три месяца. Для пациентов с сахарным диабетом необходимо поддерживать показатель гликированного гемоглобина на уровне менее 7%. Для пациентов с повышенным давлением, целью должно стать поддержание артериального давления на уровне ниже, чем 140/90 мм рт. И наконец, уровень холестерина низкой плотности (LDL) должен быть сокращен до уровня менее 2,59 ммоль/л (100 мг%). Как правило, для этих целей используются статины. В дополнение к лечению направленному на снижение факторов риска, пациентам с облитерирующими заболеваниями нижних конечностей пожизненно назначают антиагрегантную терапию для снижения риска возникновения инфаркта миокарда, инсульта и внезапной смерти.
  • Регулярные пешие прогулки. Пациентам с облитерирующими заболеваниями нижних конечностей показаны пешие прогулки. Более 28 рандомизированных клинических исследований проведенных в разных странах свидетельствуют об уменьшении симптомом перемежающей хромоты в результате регулярных пеших прогулок.
  • Медикаментозная терапия. В настоящее время Управлением по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных препаратов США (FDA) утверждены два лекарственных препарата, которые могут уменьшить симптомы перемежающей хромоты, вызванные окклюзионными заболеваниями артерий нижних конечностей.

1. Пентоксифиллин (трентал) - производное метилксантина, который воздействуя на реологические свойства крови, снижает ее вязкость. К сожалению, пентоксифиллин эффективен лишь у 30-40% пациентов и должен приниматься 3 раза в день.

2. Цилостазол (Cilostazol) - более новый препарат, который принадлежит к классу ингибиторов фосфодиэстеразы III. Как было показано в исследованиях, цилостазол более эффективен, чем пентоксифиллин, однако должно быть понимание, что ни пентоксифиллин, ни цилостазол не излечивают от облитерирующего заболевания нижних конечностей, а лишь уменьшают симптомы и тормозят прогрессирование заболевания.

Побочные эффекты могут включать головную боль, тошноту и жидкий стул, но обычно хорошо переносятся. Цилостазол не должен использоваться пациентами с застойной сердечной недостаточностью.

Хирургическое лечение

Принципиальной общепризнанной позицией в выборе метода лечения считается необходимость восстановления магистрального кровотока с применением реконструктивных операций, начиная со стадии 2Б.

Хирургическое лечение облитерирующего атеросклероза в настоящее время хорошо разработано. Прежде чем рассмотреть возможность хирургического вмешательства, врач должен оценить распространенность атеросклеротического процесса в коронарных артериях сердца и артериях головного мозга. В зависимости от изменений сосудистой стенки, ее диаметра, характера кровотока разработано множество реконструктивных операций, однако все их можно разделить на три основных типа:

  • Эндартерэктомия - удаление субстрата вызывающего окклюзию через миниразрез артерии с последующим его ушиванием сосудистым швом или с применением аутовенозной или синтетической "заплаты".
  • Протезирование - замена пораженного участка сосуда на синтетический протез или вену, взятую из другого участка конечности (аутовена).
  • Шунтирование - создание с помощью синтетического протеза или аутовены искусственного сосуда в обход пораженного участка сосуда.

Чаще всего во время оперативных вмешательств выполняются комбинированные способы восстановления кровотока.

Такие методы рентгенэндоваскулярной хирургии, как чрескожная транслюминальная ангиопластика и стентирование являются альтернативой открытой операции и часто применяются в лечении пациентов, которые имеют высокий риск для обычного открытого хирургического лечения. В последние годы определился перечень заболеваний, которые подлежат ренгенэндоваскулярному лечению в первую очередь

  • Стенозы (сужения) и окклюзии на изолированном «коротком» участке сосуда;
  • Поражения сосудов, при которых традиционное хирургическое вмешательство труднодоступно (почечные артерии, ветви дуги аорты, висцеральные артерии);
  • Повторные стенозы после традиционных операций;
  • Тяжелые сопутствующие заболевания, увеличивающие риск традиционных операций.

Наиболее часто выполняется стентирование подвздошных, поверхностной бедренной, подколенной артерий.

Реконструктивные операции при аорто-подвздошных окклюзионнных заболеваниях, в клинике «Здоровье 365» г. Екатеринбурга, проводит Фадин Борис Васильевич, доктор медицинских наук.

Источник: http://www.zdorovo365.ru/index.php?id=9007