Схема истории болезни - О сайте


Курсовая: История болезни - Эндокринология (сахарный диабет)

Клинический диагноз:

Основное заболевание: Стенозирующий рак прямой кишки, частичная кишечная непроходимость.

Сопутствующие заболевания: ИБС, стенокардия напряжения, вегетососудистая дистония, варикозное расширение вен нижних конечностей по смешанному типу, хронический гастрит.

I. Паспортная часть

1. Фамилия, имя, отчество: ---

2. Пол: женский

3. Возраст: 55 лет (19.01.1956)

4. Постоянное место жительства: город Новошахтинск

5. Профессия: пенсионерка

6. Дата поступления: 7 апреля 2011 года

II. Жалобы (при поступлении):

- тенезмы;

- задержка стула и газов;

- выделение крови и слизи со стулом;

- похудание;

- общая слабость.

III. История настоящего заболевания (Anamnesis morbi)

Считает себя больной в течение года, когда впервые появились вышеуказанные жалобы (тенезмы, выделение крови и слизи со стулом, общая слабость, похудание), которые постепенно нарастали. В марте 2011 года обратилась к проктологу по месту жительства (г. Новошахтинск), при ректоскопии выявлена стенозирующая опухоль прямой кишки.

IV. История жизни (Anamnesis vitae)

Краткие биографические данные:

Родилась в срок 19 января 1956 года в г. Новошахтинск. Росла и развивалась соответственно возрасту.

Семейно-половой анамнез: месячные с 14 лет, установились сразу, через 28 дней, по 4 дня, умеренные, безболезненные. Менопауза в 53 года. Климактерический период протекал без особенностей.

Трудовой анамнез с 2011 года на пенсии. Профессиональных вредностей на предыдущих местах работы не отмечает.

Питание: регулярное, трехразовое, калорийное, разнообразное.

Вредные привычки: не курит; алкоголь по праздникам; другие – отрицает.

Перенесенные заболевания: О перенесенных в детстве заболеваниях больная не помнит. ИБС, стенокардия напряжения, вегетососудистая дистония, хронический гастрит. Другие перенесенные заболевания (в том числе туберкулез, инфекционные заболевания, болезни печени, почек, сердца и др.), ранения отрицает.

Эпидемиологический анамнез: В контакте с лихорадящими и инфекционными больными, в эндемических и эпизоотических очагах не была. Переливания крови, ее компонентов и кровезаменителей не проводилось.

Аллергологический анамнез: непереносимость лекарств, вакцин и сывороток отрицает.

V. Наследственность Не отягощена

VI. Настоящее состояние (Status praesens)

Общее состояние - удовлетворительное, сознание - ясное, положение - активное, телосложение – нормостеническое, повышенного питания, рост – 166 см, масса тела - 90 кг, осанка - правильная, походка - нормальная.

Температура тела нормальная, выражение лица - спокойное

Кожные покровы нормальной окраски, чистые. Оволосение по женскому типу. Видимые слизистые нормальной окраски. Ногти: форма правильная, цвет ногтей розовый, исчерченности нет.

Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, с наибольшим отложением жира на животе. Отмечается небольшая симметричная пастозность на ногах. Болезненность и крепитация при пальпации подкожно-жировой клетчатки отсутствует.

Лимфатические узлы: Подчелюстные лимфатические узлы увеличены, мягкоэластической консистенции, смещаемые: затылочные, околоушные, над- и подключичные, подмышечные, локтевые лимфоузлы не пальпируются.

Зев чистый, не гиперемирован, миндалины не выступают из-под передних дужек, негиперемированные. Язык нормального цвета, не обложен.

Мышцы развиты удовлетворительно, тонус сохранен, болезненности и уплотнений при пальпации нет.

Кости не деформированы, болезненности при поколачивании нет.

Суставы не деформированы, дефигурации нет, объем активных и пассивных движений в пределах физиологической нормы.

Органы дыхания: число дыханий 16 в минуту. В легких дыхание везикулярное, патологических шумов нет.

Сердечно-сосудистая система: пульс 76 уд. В минуту, ритмичный, нормального наполнения. Артериальное давление 140/90. Сердечные тоны приглушены, ритм правильный. Варикозное расширение вен нижних конечностей по смешанному типу. Трофических изменений кожи нет.

Органы пищеварения: живот не вздут, мягкий, безболезненный при пальпации, опухолевидных образований в брюшной полости не определяется. Симптомов раздражения брюшины нет. Перистальтические шумы вялые, тошноты, рвоты нет. Шум «плеска» не определяется. Зубы санированы. Печень не увеличена, желчный пузырь не пальпируется. Селезенка не увеличена.

Мочеполовая система: дизурии нет, почки не пальпируются.

Эндокринная система: щитовидная железа не увеличена, пальпаторно без узловых образований.

Нервная система: сознание ясное, со стороны 12-ти пар черепномозговых нервовочаговых изменений не выявлено.

Глаза: жалоб нет. ЛОР-органы: без воспалительных явлений.

VII. Предварительный диагноз

Стенозирующий рак прямой кишки, частичная кишечная непроходимость.

VIII. Обоснование диагноза

О наличии частичной кишечной непроходимости говорят следующие данные: нарушение выделения испражнений и газов, тенезмы.

О наличии рака прямой кишки говорят следующие данные: выделение крови и слизи со стулом, похудание, общая слабость.

Больной показана ректоскопия, УЗИ брюшной полости, ЭГДС, БАК, ОАК, ОАМ, анализ системы гемостаза. В случае подтверждения диагноза рекомендована операция с последующим гистологическим исследованием.

IX. Дифференциальный диагноз

- доброкачественные опухоли прямой кишки (полипы, миома, фиброма, меланобластома и др)

- опухолевые метастазы

- геморрой

- инфекционные поражения прямой кишки (сифилис, туберкулез)

Операция (13.04.2011г, 12:00-14:40)

Передняя резекция прямой кишки.

Под комбинированным обезболиванием выполнена нижнее-срединная лапаротомия. При ревизии патологических изменений со стороны печени, желудка, поджелудочной железы, петель тонкой кишки не обнаружено. Опухоль прямой кишки верхним полюсом располагается над тазовой брюшиной, прорастает все слои кишечной стенки. Пальпаторно размеры ее до 6 см в диаметре. По тазовой брюшине вокруг опухоли – явление канцероматоза. Лимфатические узлы по ходу верхних прямокишечных сосудов не прощупываются. Имеется плотный, увеличенный до 2 см в диаметре узел в углу между левой общей подвздошной и нижней полой веной. Парааортальные лимфатические узлы не пальпируются.

Интраоперационный диагноз: рак прямой кишки, метастатическое поражение паракавального лимфоузла, канцероматоз тазовой брюшины..

Нижние брыжеечные сосуды пересечены и лигированы у основания с удалением увеличенного паракавального лимфоузла. Произведена мобилизация сигмовидной кишки и прямой в пределах фасциально-клеточного футляра на 5 см дистальнее нижнего полюса опухоли с иссечением пораженной тазовой брюшины. Мобилизованная часть толстой кишки резецирована, опухоль удалена. Наложен сигмо-ректальный анастомоз конец в конец двухрядным швом ручным способом. Ушито окно в брыжейке кишки. Брюшная полость промыта антисептиками, осушена. В полость малого таза установлен дренаж через нижний угол раны.

Рана брюшной стенки послойно ушита. Асептическая повязка.

Операционный препарат – участок толстой кишки с опухолью, отдельно лимфатический узел.

Счет инструментов и салфеток верный.

Назначения.

1. Цифран 200 мг х 2 раза в/в

2. Флагил 500 мг х 2 раза в/в

3. Реглан 2,0 мл х 3 раза в/м

4. Обезболивание, инфузионная терапия.

Расскажите друзьям о статье!

  • Вконтакте
  • Facebook
  • Twitter
  • Google+
  • Мой мир
  • LiveJournal

Добавить комментарий

Источник: http://fundamed.ru/ib-s/180-istoriya-bolezni-po-kh...