Хирургическое лечение атеросклеротических стенозов артерий


Операции на сонной артерии - кафедра госпитальной хирургии

5. КАКИЕ ХИРУРГИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ ВОЗМОЖНЫ ДЛЯ УСТРАНЕНИЯ СТЕНОЗА СОННОЙ ИЛИ ПОЗВОНОЧНОЙ АРТЕРИИ?

 

Существуют малоинвазивные методы (эндоваскулярное стентирование) и «открытые» большие операции – каротидная эндартэрэктомия – удаление бляшки из сонной артерии через разрез ее стенки с последующим ушиванием

 

5.1 Эндоваскулярное стентирование


Особенности операции: операция проходит без разрезов и в ясном сознании больного (без наркоза, под местной анестезией). Является малоинвазивной, проводится под рентгенологическим контролем на ангиографической установке с использованием контрастного препарата (обычно йодного).

Методика малоинвазивна и значительно менее травматична, чем каротидная эндартерэктомия. К настоящему времени стентирование сонных артерий по эффективности и безопасности, осложнениям и смертности сравнялось с каротидной эндартерэктомией, а в отдельных случаях превосходит ее. В России первое стентирование ВСА было выполнено в 1998 году в Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева профессором Б.Г. Алекяном. Метод заключается в том, что через небольшой прокол артерии обычно на бедре в области паховой складки  с помощью набора катетеров и проводников (специальный инструментарий) в просвет пораженной сонной артерии доставляется стент.

 

СТЕНТ – (от английского to stent – расширять) – металлическая «пружина» из специального сплава с памятью формы, которая расширяет суженный участок сосуда, армируя его стенку.

 

 

 

                      Стенты для периферических сосудов:

А – саморасширяющиеся;

Б – баллон-расширяемые

Расположение стента в сосуде

ИЗ КАКИХ МАТЕРИАЛОВ ДЕЛАЮТ СТЕНТЫ?

 

В настоящий момент,большинство стентов изготавливают из нитинола (сплав никеля и титана). Нитинол – сплав, состоящий на 55% из никеля и 45% из титана, имеет хорошую совместимость с живыми тканями, обладает такой же устойчивостью к коррозии, как и нержавеющая сталь. В основном, нитинол используют из-за его свойства – памяти формы. После процедуры стентирования проведение МРТ не противопоказано, так как нитинол не обладает ферромагнитными свойствами.


ЧТО ПРОИСХОДИТ СО СТЕНТОМ ПОСЛЕ ЕГО УСТАНОВКИ?

 

Поверхность стента является инородным материалом в просвете сосуда, и имеется ее непосредственный контакт с кровью, что приводит к риску тромбоза стента. Для предотвращения тромбирования стента их покрывают специальными покрытиями. Сразу после имплантации стента белок плазмы крови - альбумин осаждается на поверхности ячеек стента, обволакивая металл, и защищая его от тромбирования. В течение 4-6 недель после имплантации стента его поверхность «зарастает» интимой -  внутренней выстилкой сосуда, что резко уменьшает риск тромбирования стента. Но иногда этот процесс разрастания интимы – внутренней выстилки сосуда – выражен в месте стентирования через чур сильно. Это состояние называют гиперплазия неоинтимы – одно из основных осложнений этой операции.

Морфологическая картина гиперплазии неоинтимы:
А – свободный просвет артерии;
Б – толщина неоинтимы;
В – прутья стента.

Это может приводить к повторным стенозам участка сосуда уже  внутри стента. Для предотвращения избыточного разрастания интимы используется специальная пропитка стента определенными веществами: в основном, сиролимусом. 


5.2 ИЗ КАКИХ ОСНОВНЫХ ЭТАПОВ СОСТОИТ ЭНДОВАСКУЛЯРНАЯ ОПЕРАЦИЯ НА СОННОЙ АРТЕРИИ?


Основной принцип всех этапов эндоваскулярной операции – это использование коаксиальных систем –или систем трубка в трубке,  то есть катетер доставляется по проводнику и наоборот, катетер меньшего диаметра доставляется в катетере большего диаметра. Все этапы операции врач отслеживает на мониторе.


1 этап – доступ к бедренной артерии


Для этого через небольшой прокол специальной иглой в бедренной артерии (чуть ниже паховой складки) под местной анестезией новокаином производится прокол. В иглу вводится проводник, по которому в бедренную артерию доставляется интродьюсер – специальный короткий катетер. Через установленный на 1 этапе интродьюсер (короткий катетер) с помощью специальных проводников и катетеров, имеющих различные кончики (под разными углами, разной жесткости) под рентгеновским контролем производится проведение катетера в зону бляшки.


2 этап – диагностическая ангиография пораженного и непораженного сосудов


Контрастное исследование всех магистральных сосудов мозга – сонных, позвоночных и подключичных артерий необходимо для уточнения характера их поражения, уточнения коллатерального кровотока в мозге. Пангиография уточняется состояние сосудов, питающих мозг (есть ли в них бляшки, изгибы, извитости).

Ангиограмма 1. Субтотальный стеноз внечерепного отдела левой внутренней сонной артерии (показан стрелкой). В данном случае грубо затруднено кровоснабжение левого полушария головного мозга, так как сонная артерия кровоснабжает 2/3 части полушария.

 

 

 

3 этап – проведение катетера в зону стеноза артерии


4 этап – по катетеру доставляется специальная ловушка для защиты мозга от микроэмолов – кусочков разрушаемой бляшки


Ловушка выглядит как корзинка и плотно прилегает к стенкам сонной артерии.

ловушка для защиты мозга при стентировании сосудов

Ловушка необходима для защиты мозга от кусочков разрушаемой стентом бляшки.

 


5 этап – предилатация (расширение) артерии баллоном меньшего диаметра


По проводнику ловушки в зону стеноза артерии вводится баллон небольшого диаметра (4-5 мм), которым производится предилатация зоны стеноза, то есть предварительное его расправление.

Ангиограмма 2. Тот же больной после установки стента. Видно полное восстановление просвета сосуда

Схема  баллонной дилатации (расширения) суженного бляшкой просвета сосуда.

 

 

6 этап – доставка, позиционирование  и раскрытие стента


В зону стеноза доставляется стент, и устанавливается в зоне стеноза.

 

7 этап – постдилатация стента баллоном большего диаметра


Происходит «дожимание» стента в просвете сосуда с помощью баллона чуть большего диаметра (6-7 мм) для оптимального расправления сосуда в зоне бывшей бляшки.

 схема сосуда, бляшки и установленного стента

 

 


8 этап – контрольная ангиография стентированного сосуда


Производится котрольное исследование для уточнения характера расправления стента, исследования кровотока по стентированному сосуду.


9 этап – удаление ловушки, катетеров из сосуда

 


10 этап – повязка на место пункции бедренной артерии


Пациенту показан строгий постельный режим в день операции, на следующий день после снятия повязки разрешается соблюдать полупостельный режим.


В результате операции обеспечивается восстановление просвета реконструируемой артерии без ее разреза.


При правильных показаниях к оперативному лечению уровень осложнений при стентировании сонной артерии минимален.


КАКИЕ ОСНОВНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ВОЗМОЖНЫ ПРИ ОПЕРАЦИИ СТЕНТИРОВАНИЯ СОННОЙ АРТЕРИИ?

1) Отрыв кусочков бляшки в сонной артерии с заносом их в сосуды головного мозга – так называемая микроэмболия. Ее вероятность минимальна ввиду использования «ловушек» (см. технику стентирования)
2) Временное снижение артериального давления и пульса (результат раздражения стентом нервных окончаний в сонной артерии) – данное осложнение кратковременно и легко устраняется с помощью дополнительных лекарственных препаратов


УСПЕХ ОПЕРАЦИИ И МИНИМИЗАЦИЯ ОСЛОЖНЕНИЙ ЗАВИСИТ ОТ ОПЫТА ОПЕРИРУЮЩЕГО ХИРУРГА. ПОЭТОМУ МЫ РЕКОМЕНДУЕМ ВАМ ОБРАЩАТЬСЯ ТОЛЬКО В КЛИНИКИ, ИМЕЮЩИЕ БОЛЬШОЙ ОПЫТ ТАКИХ ОПЕРАЦИЙ!


КОГДА НЕВОЗМОЖНО ПРОВЕДЕНИЕ ОПЕРАЦИИ СТЕНТИРОВАНИЯ?


1) При наличии выраженного изгиба сосуда, что создает невозможность проведения инструментария к зоне бляшки. Тогда альтернативой становится открытая операция – каротидная эндартэрэктомия
2) При наличии протяженной (более 5 см.) окклюзии сонной артерии


КАКОЙ СРОК ГОСПИТАЛИЗАЦИИ И РЕЖИМ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ?


Постельный режим 1 сутки после операции, затем больному разрешают ходить. Выписка через 2 суток после операции после проведения контрольного ультразвукового исследования.


КАКИЕ ЛЕКАРСТВА НЕОБХОДИМО ПРИНИМАТЬ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ СТЕНТИРОВАНИЯ?


Обязательно после стентирования назначаются препараты, снижающие агрегацию тромбоцитов – кровяных клеток, которые могут способствовать тромбозу стента. Как правило, назначают плавикс или тромбоАСС, реже тиклопидин (тикло, тиклид). Они  снижают  активность и склеиваемость тромбоцитов. Срок приема препарата определяется свойствами установленного стента, прежде всего его покрытием. Поэтому все пациенты после стентирования находятся под обязательным наблюдением оперировавшего их хирурга или невролога.


В КАКИЕ СРОКИ ПОСЛЕ СТЕНТИРОВАНИЯ НЕОБХОДИМО ПРОВЕДЕНИЕ УЛЬТРАЗВУКОВГО ИССЛЕДОВАНИЯ?


Всем больным в различные сроки после операции показано ультразвуковое сканирование стентируемого сосуда. Как правило, через 1, 3, 6 и 12 месяцев, далее ежегодно. Если пациент иногородний, то кратность исследований может быть меньше (через 6 и 12 мес.). Это необходимо для отслеживания состояния просвета сосуда и стента. Лучше выполнять исследования у одного и того же врача ультразвуковой диагностики!

5.3 ОТКРЫТЫЕ МЕТОДИКИ – КАРОТИДНАЯ ЭНДАРТЭРЭКТОМИЯ


 
Каротидная эндартерэктомия (КЭЭ)  становится одной из самых частых операций в мире на сосудах. В США в год производится 150 000 каротидных эндартерэктомий. Хирургическая операция заключается в удалении атеросклеротической бляшки. Операция производится под наркозом. Ее суть состоит в рассечении тканей над сонной артерией, выделении сосуда, артериотомии (то есть рассечении стенки сонной артерии), и вылущивания бляшки. После этого сосуд зашивают.


Эта операция является более травматичной, как правило, более длительной, проводится под наркозом и несет большее количество осложнений. Швы снимаются на 7 сутки, пациенты выписываются при нормальном течении послеоперационного периода на 10-12 сутки. По современным международным требованиямих уровень осложнений в клинике, где производятся такие операции на сонных артериях, должен быть не выше 5%.Это значит, что у 5 пациентов из 100 возникают различные осложнения. Операция противопоказана при наличии серьезных соматических заболеваний (сахарного диабета с высокими цифрами сахаров, артериальной гипертонии и др.)

 

открытая операция на сонной артерии

На наш взгляд, каротидное стентирование является более щадящей и более безопасной операцией, чем каротидная эндартэрэктомия во всех возрастных категориях и должна быть операцией выбора.


Исключение: невозможность проведения стентирования (причины смотрите выше). Тогда не остается выбора, и пациенту рекомендуют большую открытую операцию под наркозом – каротидную эндартэрэктомию.

Источник: http://forum-insult.ru/hirurg_lechenie.html