Язва желудка Википедия


Синдром Мэллори-Вейса - Коллекция

Согласно Международной классификации болезней (МКБ10) выделяют:

1. ЯЗВУ ЖЕЛУДКА, которая включает:

  • эрозии желудка,
  • язву пептическую пилорического отдела и собственно желудка.

2. ДУОДЕНАЛЬНУЮ ЯЗВУ, включающую:

  • эрозии 12-ти перстной кишки,
  • язву пептическую собственно12-ти перстной кишки и постпилорического отдела.

3. ГАСТРОЕЮНАЛЬНУЮ ЯЗВУ, исключая первичную язву тонкого кишечника.


Будучи чисто визуальным способ исследования, эндоскопия описывает макроскопические находки внутренней части желудочно-кишечного тракта или брюшной полости, базируясь на оценке:

  • поверхности,
  • цвета слизистой или серозы,
  • движений стенок органов,
  • их размеров,
  • и выявленных повреждений.

Международного общепризнанного, единого определения понятий язвы желудка или 12-ти перстной кишки не существует.


В странах Европы и Америки более распространён термин, пептическая язва; в странах бывшего СССР — термин «язвенная болезнь». Оба термина могут быть использованы в практике, однако, как видно по международной классификации, используется термин «язва», а не «язвенная болезнь».


Язвенная болезнь — это сложный патологический процесс, в основе которого лежит воспалительная реакция организма с формированием, локального повреждения слизистой верхних отделов желудочно-кишечного тракту, как ответа на нарушение эндогенного баланса местные “защитных” и «агрессивных» факторов.


Язвенная болезнь (ЯБ) желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) — одно из наиболее распространённых заболеваний человека.


ЯБ — понятие клинико-анатомическое; это хроническое рецидивирующее (полициклическое) заболевание, характеризующееся общей морфологической особенностью: потерей участка слизистой оболочки с образованием язвенного дефекта в тех отделах гастродуоденальной зоны, которые омываются активным желудочным соком.


Как показал клинико-генеалогический анализ, проведённый с помощью специальных генеалогических карт (изучения семейной родословной), риск развития ЯБ у кровных родственников больных примерно в 3-4 раза выше, чем в популяции.


Описаны случаи «семейного язвенного синдрома», когда язвы одной локализации (чаще — дуоденальной) обнаруживают у родителей (у одного или обоих) и их детей (3-4-х); при этом у всех членов семьи определяется 0 (1) группа крови, отмечается с юношеских лет наклонность к гиперсекреции и гиперацидности.


ЯБ диагностируют в молодом возрасте (18-25 лет), и протекает она, как правило, тяжело с развитием различных осложнений (профузное кровотечение, перфорация), требующих хирургического вмешательства.


Убедительным свидетельством роли наследственного фактора в формировании заболевания является развитие ЯБ у однояйцевых (монозиготных) близнецов, которые, как известно, являются генокопиями.


Среди маркеров наследственной отягощённости по ЯБ особое значение придают определению:

  • 0(1) группы крови системы АВО;
  • Врождённому дефициту альфа1-антитрипсина и альфа2-макроглобулина, которые в норме обеспечивают защиту слизистой оболочки желудка и ДПК.

Язвенная болезнь относится к широко распространённым заболеваниям. Полагают, что ею страдают приблизительно 10% населения земного шара, а финансовые потери, связанные с заболеванием, только в 1997 году в США составили 5,65 млрд. долларов.


Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки встречается в 4-13 раз чаще, чем язвенная болезнь желудка.


Женщины болеют в 2-7 раз реже, чем мужчины.

 

КРИТЕРИЯМИ ДИАГНОСТИКИ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ СЛУЖАТ:


1. Клинические данные:


  • наличие в анамнезе периода болей в животе,
  • симптомы, указывающие на наличие язвенной диспепсии,
  • указания на подозрения язвы в прошлом

2. Эндоскопические данные:


  • наличие углублённого дефекта слизистой, имеющего доброкачественные характеристики.

3. Патоморфологические данные:


  • при биопсии отсутствуют указания на злокачественность.

Таким образом, язвенная болезнь — хроническое, циклическое заболевание. Морфологическим субстратом её является хроническая рецидивирующая язва.


Процесс формирования язвы занимает 4-6 дней:


Выделяют несколько стадий образования язвы:


1. Красного пятна;

2. Эрозии;

3. Язвы с плоскими краями;

4. Язвы с воспалительным валом.


В процессе заживления язвы также выделяют 4 стадии:


1. Уменьшения периульцерозного отёка;

2. Плоских краёв язвы;

3. Красного рубца;

4. Белого рубца.

По показаниям, при эндоскопическом исследовании желудка у больных ЯБ пользуются методом хромогастроскопии с применением метиленовой сини и конго красного.


Метиленовая синь (0,5% раствор, 15-20 мл) окрашивает очаги перерождения эпителия из желудочного в кишечный и очаги опухолевого роста в слизистой оболочке желудка в сине-голубой цвет. Такой способ облегчает выбор участка слизистой желудка для прицельной биопсии и последующего гистологического исследования.

При помощи конго красного (0,3%, 30-40 мл) определяют зону активного кислотообразования в желудке, которая окрашивается в чёрный цвет, в то время как зона, где кислотообразование отсутствует, приобретает ярко-красный цвет.

В процессе формирования хроническая язва проходит стадии эрозии и острой язвы, что позволяет считать их стадиями морфогенеза язвенной болезни.


Эрозиями называют дефекты слизистой оболочки, не проникающие за пределы мышечной пластинки. Эта особенность обеспечивает быстрое заживление большинства эрозий с полным восстановлением структуры. В этом — принципиальное отличие эрозий от язв.


Образуются эрозии, как в нормальной слизистой оболочке, так и на фоне острого или хронического гастрита, а также на поверхности полипов и опухолей.


Фон, на котором возникают эрозии, сказывается на сроках их заживления и на переходе в хронические формы.


Эрозии встречаются сравнительно часто, их находят у 2-15% больных, подвергавшихся эндоскопическому исследованию.


Среди этиологических факторов образования эрозий чаще всего можно выделить: ацетилсалициловую кислоту, алкоголь, фенилбутазон, индометацин, кортикостероиды, гистамин, резерпин, дигиталис, препараты хлорида калия и др.


Также встречаются эрозии при шоке, уремии, при давлении на слизистую оболочку различных образований, расположенных в подслизистой основе.


Наиболее часто (в 53-86%) эрозии располагаются в антральном отделе желудка.


Эрозии, обусловленные стрессом и шоком — в фундальном.


В 19,1% они протекают на фоне хронического гастрита, остальные сочетаются с другими заболеваниями органов пищеварения, в первую очередь, с дуоденальной язвой (51%) и хроническим холециститом (15%).


Наиболее высокие показатели кислотности желудочного сока отмечены при сочетании эрозий с язвенной болезнью. У остальных больных кислотность бывает нормальной или сниженной.


Большинство эрозий является острыми, реже встречаются хронические эрозии.


В эндоскопической литературе применяют термины:


  • полные,
  • неполные,
  • активные,
  • неактивные,
  • острые,
  • хронические или зрелые эрозии.

Эти термины, основанные на макроскопической картине неполноценны.


Судить об истинном характере эрозий можно только на основании гистологического исследования. Правда, это не всегда выполнимо, так как эндоскописту далеко не всегда удаётся произвести биопсию из самой эрозии. Из-за этого расхождения между макроскопическим и гистологическим диагнозами колеблются 15 до 100% случаев.

 

Острые эрозии бывают поверхностными и глубокими.

Поверхностные эрозии характеризуются некрозом и отторжением эпителия. Локализуются они обычно на вершинах валиков, реже на боковой поверхности их. Обычно такие эрозии множественные.


Поверхностные дефекты эпителия обычно заживают настолько быстро, что такую репарацию нельзя объяснить исходя из общепринятых представлений о регенерации слизистых оболочек.


Из этого следует, что для репаративной регенерации не всегда используются те же механизмы, что и для регенерации физиологической.


Этот феномен получил даже название «быстрая реституция эпителия». Она начинается через несколько минут после повреждения и завершается в течение первого часа.


Относится, правда это только к микроскопическим повреждениям, вызванным пищей, этанолом, гипертоническими растворами и некоторыми другими факторами.

Глубокие эрозии разрушают собственную пластинку слизистой оболочки, но никогда не захватывают мышечной пластинки. Если они располагаются в бороздках между складками слизистой оболочки, то приобретают форму клиновидных или щелевидных.

Вид их может несколько напоминать щелевидные язвы при болезни Крона. Но, во-первых, это не язва, а эрозия (сохранена мышечная пластинка), а во-вторых — эта щелевидность не истинная, как при болезни Крона, а ложная, т.к. стенки «щели» образованы поверхностями соседних складок слизистой оболочки.


Следует отметить, что такие эрозии встречаются редко, чаще они плоские и не столь глубокие.


Скорость заживления острых глубоких эрозий велика, её сравнивают со скоростью заживления механических дефектов слизистой оболочки, образовавшихся после гастробиопсии.

Понятие о хронических эрозиях возникло сравнительно недавно. Раньше эрозии считались только острыми и в руководствах их обычно описывали вместе с острыми язвами.


Широкое применение в клинике эндоскопических методов исследования с динамическим наблюдением за больными позволило выявить наряду с обычными быстро заживающими острыми эрозиями, эрозии, которые не заживают в течение нескольких месяцев и даже лет. Полагают, что примерно у 1/3 больных эрозиями дефекты слизистой оболочки могут сохраняться около 3 лет.


Такие эрозии получили название «полных». Термин этот широко используется эндоскопистами, хотя он не отражает ни сущности процесса, ни глубины поражения.


«Полные» эрозии далеко не всегда захватывают всю толщу слизистой оболочки, под ними обычно сохранены и даже гиперплазированы железы.


Макроскопически (при гастроскопии) выявляют выбухания округлой формы, обычно более яркой окраски, чем окружающая слизистая оболочка, диаметром от 0,3 до 0,7 см с втяжением на вершине, заполненным фибринозным налётом. Могут иметь неправильную форму. Часто окружены венчиком яркой гиперемии. Эрозии могут быть покрыты наложениями, от серовато-жёлтого до грязно-коричневого цвета. При микроскопии в дне эрозии находят солянокислый гематин, а в краях её — лейкоцитарный инфильтрат.


В 52% случаев хронические эрозии множественные. Количество их колеблется от 4 до 10. В отличие от острых эрозий, которые в основном локализуются в теле желудка и его субкардиальном отделе, типичная локализация хронических эрозий — антральный отдел. Глубина дефекта слизистой оболочки при хронических эрозиях почти такая же, как и при острых.


В большинстве случаев эрозии разрушают часть валиков, реже доходят до устьев ямок, дном их обычно служат железы и значительно реже — мышечная пластинка слизистой оболочки.


Дно хронических эрозий отличается от дна острых и во многом сходно с дном хронических язв. Основная особенность — наличие некроза почти такого же, как фибриноидный некроз при хронических язвах.


Однако, в отличие от язв в дне хронических эрозий сравнительно мало некротических наложений.


В щелевидных эрозиях некротических масс всегда больше, чем в плоских. Зону фибриноидного некроза эрозий образуют плотные слабоэозинофильные ШИК-положительные массы.


Острые эрозии — это всегда стресс: тяжёлые сочетанные травмы, большие по объёму оперативные вмешательства, острый инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения, отравление, голодание.


Пусковой момент — ишемия слизистой оболочки желудка.


Классификация эрозий: выделяют 3 типа:


1. Геморрагический эрозивный гастрит:

  • преимущественная локализация — дно желудка и антральный отдел
  • характеризуется всеми признаками поверхностного гастрита, однако, более выраженными
  • в одних случаях в слизистой оболочке и подслизистом слое наблюдаются петехиальные высыпания /кровоизлияния/,

  • в других случаях обнаруживаются многочисленные мелкоточечные эрозии до 0,2 см. в диаметре от ярко-красного до тёмно-вишнёвого цвета — т.е. это гастрит с нарушением поверхностного эпителия. Воспаления вокруг не определяется. Слизистая легко травмируется. Эрозии могут явиться причиной тяжёлых кровотечений, следуя выражению «плачет вся слизистая».

2. Острые эрозии.

  • Правильной округлой или овальной формы диаметром 0,2 — 0,4см. Края сглажены, дно покрыто желтоватым налётом. Виден нежный венчик гиперемии вокруг эрозии.
  • Реакция окружающих тканей чаще отсутствует. Преимущественная локализация — малая кривизна и тело желудка.
  • По количеству острые эрозии могут быть одиночные и множественные. До 3-х — единичные, 4 и более — эрозивный гастрит.

3. Полные «хронические» эрозии:


  • представляются в виде полиповидных выбуханий 0,4-0.6см
  • имеется пупковидное втяжение в центре с дефектом слизистой, который покрыт различным налётом

  • они располагаются чаще на высоте складок и в антральном отделе
  • нередко полные эрозии располагаются в виде цепочки — т.н. «присоски осьминога».

  • подразделяются на 2 типа:
  • зрелый тип — когда в тканях происходят фиброзные изменения, существуют годами
  • незрелый тип — когда в тканях происходит псевдогиперплазия за счёт отёка ямочного эпителия, может заживать в течение нескольких дней или недель

 

ОСТРАЯ ЯЗВА.


В последние десятилетия отмечается учащение острых язв желудка и двенадцатиперстной кишки.


Основной причиной острых язв считается:

стресс, который всегда возникает у больных:

  • находящихся в критическом состоянии,
  • с обширными травмами,
  • перенёсших обширные хирургические вмешательства,
  • при сепсисе,
  • различной полиорганной недостаточности.

Эндоскопические исследования показывают, что у 85% таких больных возникают острые язвы, хотя далеко не у всех они проявляются клинически.


Клинические классификации среди острых язв традиционно выделяют:


  • язву Курлинга — у больных с обширными ожогами,
  • и язву Кушинга — у больных с травмами ЦНС или после операций на головном мозге.

Такое деление имеет исключительно исторический интерес, так как морфологических различий эти язвы не имеют, а тактика лечения и профилактики острых язв универсальна.


Острые язвы часто бывают:


  • множественными;
  • нередко сочетаются с хроническими;
  • во многих случаях расположены в зоне хронической язвы или в области рубцовых изменений, где нарушена трофика стенки желудка;
  • преимущественно локализуются на малой кривизне желудка;
  • как правило, диаметр острых язв не превышает 1 см, но находят и гигантские язвы.

Макроскопически острые язвы выглядят как:


  • круглые, овальные или реже — полигональные дефекты,
  • дно их серовато-жёлтое, после отторжения некротических масс — серо-красное,
  • нередко в дне видны аррозированные сосуды,
  • при острой язве разрушается слизистая оболочка и подслизистый слой желудка,
  • иногда это результат слияния мелких эрозий,
  • острые язвы обычно возникают на малой кривизне антрального и пилорического отделах, что объясняется структурно-функциональными особенностями этих отделов.

Малая кривизна является «пищевой дорожкой» и поэтому легко травмируется. Железы слизистой оболочки малой кривизны выделяют наиболее активный желудочный сок. Стенка богата рецепторами. Однако, складки малой кривизны ригидные и при сокращении мышечного слоя не в состоянии закрыть дефект слизистой оболочки, что является причиной перехода острой язвы в хроническую.


  • Размеры острой язвы около 1см.
  • Края, невысокие, сглажены, при биопсии мягкие.
  • До 1/3 острых язв осложняются желудочным кровотечением.

На гистологических препаратах форма большинства язв клиновидная (вершина клина обращена вглубь стенки желудка). Такая форма считается характерной для острых язв.

Представляет интерес наличие острых язв, оба края которых подрыты, а слизистая оболочка почти соединилась над язвенным дефектом. Благодаря этому, язва на срезах приобретает треугольную форму с вершиной, обращённой в просвет желудки. Судя по тому, что в дне таких язв имеется грануляционная ткань, их можно считать заживающими. Соединение краёв слизистой оболочки над язвой в дальнейшем может привести к формированию кист, которые нередко находят на месте заживших язв. Глубина острых язв колеблется в значительных пределах.


Подострую язву отличает от острой заживающей наличие наряду с признаками репарации, признаков новой волны деструкции.


После заживления острой язвы остаётся плоский, звездчатый реэпителизированный рубец.

Среди острых язв желудка выделяют своеобразные изъязвления, сопровождающиеся массивным кровотечением из крупных арозированных артерий. Такие изъязвления, получившие название «exulceratio simplex Dieulafoy» (по имени автора, описавшего их ещё в 1898г).


Обычно они располагаются в теле и дне желудка, и не встречаются на малой кривизне и в пилорическом отделе — участках преимущественной локализации хронической язвы.


Язвы Dieulafoy считаются редким заболеванием. В мировой литературе описано 101 наблюдение к 1986 году.


При эндоскопии их находят в 1,5-5,8% желудочных кровотечений.


В основе лежит острая язва, которая разрушает стенку необычно крупной артерии и вызывает массивное кровотечение. Сосуды такого калибра нередко можно увидеть в дне хронических язв, но при этом они бывают окружены грубоволокнистой соединительной тканью, а сами язвы обычно пенетрируют в сальник.


Появление таких артерий в дне язвы объясняется втяжением в полость пенетрирущей язвы сальника с его крупными сосудами — феномен «чемоданной ручки» (В.А. Самсонов,1966).


При острых неглубоких язвах подобный механизм, разумеется, исключён.


Наличие крупных сосудов в дне язв связывают с аневризмами и с аномалиями развития сосудов подслизистой основы. Если в дне хронической язвы аневризмы действительно нередко могут быть найдены, то наличие их в неизменённой подслизистой основе мало вероятно.

Расширенные сосуды в подслизистой основе находят и при сравнительно редком заболевании неясного генеза — антральной васкулярной эктазии («арбузный» желудок, «watermelon stomach»), впервые описанном в 1984 году.


Наблюдается преимущественно у взрослых и диагностируется обычно при часто рецидивирующих желудочных кровотечениях, приводящих к тяжёлой хронической железодефицитной анемии.


При эндоскопии находят полосовидные гиперемированные повреждения слизистой оболочки, благодаря которым и появился описательный термин — арбузный желудок. Такая картина неспецифична и может наблюдаться при гастрите, причём биопсия не всегда может выявлять морфологические признаки заболевания, которые хорошо видны при изучении препаратов резецированных желудков.


В настоящее время для лечения широко применяются трансэндоскопические методы, включая электрокоагуляцию и лазерокоагуляцию.


Заживление острых язв наступает через 2-4 недели. Рубец нежный, розового цвета, который полностью исчезает. Никогда не дают деформации стенки желудка.


Источник: http://www.volgograd.ru/theme/medic/diagnostika/ye...