Кардиология. Глава 5. Анализ электрокардиограммы - Практика


ЭКГ при нарушениях ритма, проводимости, при гипертрофиях

Диабет-Гипертония.ру

Болезни сердца

· Аритмии сердца
·· Классификация аритмий
·· Синусовая тахикардия
·· Синусовая брадикардия
·· Синусовая аритмия
·· Синдром слабости синоатриального узла
·· Медленные выскальзывающие ритмы
·· Непароксизмальная тахикардия
·· Миграция водителя ритма
·· Суправентрикулярная экстрасистолия
·· Желудочковая экстрасистолия
·· Пароксизмальная тахикардия
·· Желудочковая тахикардия
·· Фибрилляция предсердий
·· Трепетание предсердий
·· Трепетание и фибрилляция желудочков
·· Синоатриальная блокада
·· Межпредсердная блокада
·· Атриовентрикулярные блокады
·· Блокада ножек и ветвей пучка Гиса
·· Синдром преждевременного возбуждения желудочков
· ШПАРГАЛКИ ПО КАРДИОЛОГИИ

ВНИМАНИЕ! Информация, представленная сайте DIABET - GIPERTONIA.RU носит справочный характер. Администрация сайта не несет ответственности за возможные негативные последствия в случае приема каких-либо лекарств или процедур без назначения врача!

Полная блокада правой ножки пучка Гиса (БПНПГ)

Блокада правой ножки пучка Гиса (БПНПГ) Правый желудочек и правая половина межжелудочковой перегородки возбуждаются необычным путем - волна деполяризации приходит с левой половины межжелудочковой перегородки и от левого желудочка (которые возбуждаются первыми), и по сократительным мышечным волокнам медленно охватывает миокард правого желудочка.

Причины полной блокады правой ножки пучка Гиса:

  • перегрузка и гипертрофия правого желудочка:
  • хроническая ИБС (особенно в сочетании с артериальной гипертензией);
  • острый инфаркт миокарда (обычно заднедиафрагмальный или верхушечный);
  • очень редко полная БПНПГ встречается у лиц без признаков заболевания сердца.

ЭКГ признаки полной БПНПГ (диагноз ставится по изменениям ЭКГ в грудных отведениях):

  • В отведениях V1, V2 QRS-комплекс имеет вид rsR' (может приобретать форму: rSR', RSR', RsR', rR', М-образный вид): зубец R'V1 как правило широкий и высокий (R'V1 > rV1).
  • Сегмент STV1,V2 обычно расположен ниже изолинии, с дугой, обращенной выпуклостью вверх.
  • Зубец TV1 отрицательный, вершина его расположена близко к концу зубца (иногда отрицательный зубец T наблюдается и в других грудных отведениях: V1-V4).
  • В отведениях V5, V6 QRS-комплекс имеет вид qRS.
  • Зубец SV6 широкий, закругленный, большей частью неглубокий, иногда зазубренный.
  • Высота зубца RV5,V6 может быть несколько уменьшена по сравнению с нормой.
  • Сегмент STV5,V6 обычно расположен на изолинии или слегка приподнят.
  • Зубец TV5,V6 положительный.

Неполная БПНПГ

В основе этого типа блокады лежит замедление проведения импульса возбуждения по правой ножки пучка Гиса.

Причины неполной БПНПГ:

  • поражения правого желудочка:
    • легочное сердце;
    • митральный стеноз;
    • недостаточность трехстворчатого клапана;
    • легочная гипертензия.
  • поражения левого желудочка:
    • хроническая ИБС;
    • острый инфаркт миокарда;
    • кардиосклероз;
    • миокардиты.
  • интоксикация препаратами дигиталиса, хинидина, передозировка бета-адреноблокаторами, электролитные нарушения;
  • гипертрофия правого желудочка;
  • в некоторых случаях комплексы rSR'V1,V2 наблюдаются как вариант нормы у молодых лиц.

При неполной БПНПГ комплекс QRS по форме напоминает блокаду правой ножки, но ширина QRS лежит в пределах 0,08-0,11 с.

Полная блокада левой ножки пучка Гиса

Блокада левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ) При полной блокаде левой ножки пучка Гиса импульс возбуждения не проводится по основному стволу левой ножки до ее разветвления или при одновременном поражении обеих ветвей левой ножки (двухпучковая блокада). По правой ножке импульс возбуждения проводится обычным путем, возбуждая правую половину межжелудочковой перегородки и правого желудочка, после этого волна возбуждения медленно (по сократительным волокнам системы Пуркинье) распространяется на левый желудочек.

Причины полной блокады левой ножки:

  • острый инфаркт миокарда;
  • кардиосклероз;
  • артериальная гипертензия;
  • аортальные пороки сердца;
  • коарктация аорты.

ЭКГ признаки полной блокады левой ножки (ставится по изменениям ЭКГ в грудных отведениях):

  • При БЛНПГ комплекс QRS уширен и превышает 0,12 с.
  • В отведениях V1, V2 регистрируется малый зубец r, за которым следует широкий и глубокий S (или значительно уширенный зубец QS с амплитудой больше нормы).
  • Амплитуда зубцов SV1,V2 (QSV1,V2)обычно значительно увеличена.
  • Время активации правого желудочка в правых грудных отведениях находится в норме.
  • Сегмент STV1,V2 приподнят над изолинией, с дугой, обращенной выпуклостью вниз.
  • Зубец TV1 высокий и положительный.
  • В отведениях V5, V6 QRS-комплекс имеет форму зубца R, на восходящем или нисходящем колене которого имеется зазубрина.
  • Зубец RV5,V6 в некоторых случаях имеет закругленную (уплощенную) вершину или имеет форму плато.
  • Высота зубца RV5,V6 нормальная или может быть несколько уменьшена по сравнению с нормой.
  • Зубец qV5,V6 отсутствует.
  • Время активации левого желудочка в левых грудных отведениях увеличено и превышает 0,04 с.
  • Сегмент STV5,V6 обычно расположен ниже изолинии с выпуклостью обращенной вверх.
  • Зубец TV5,V6 отрицательный и ассиметричный.

Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса (БПВЛНПГ)

Блокада передней ветви левной ножки пучка Гиса При данном типе блокады нарушается проведение импульса возбуждения к переднебоковой стенке левого желудочка - сначала по левой задней ветви пучка Гиса возбуждается межжелудочковая перегородка и нижние отделы задней стенки. После этого через 0,02 с по анастомозам системы волокон Пуркинье возбуждается переднебоковая стенка левого желудочка. Таким образом, волна активации передней стенки левого желудочка распространяется снизу вверх.

Причины блокады:

  • передний (переднебоковой) инфаркт миокарда;
  • кардиосклероз;
  • выраженная гипертрофия: артериальная гипертензия, аортальные пороки сердца, недостаточность митрального клапана;
  • дефект межпредсердной перегородки;
  • миокардиты;
  • кардиомиопатии;
  • идиопатический кальциноз проводящей системы сердца.

ЭКГ признаки БПВЛНПГ:

Блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса (БЗВЛНПГ)

Блокада задней ветви левной ножки пучка Гиса При данном типе блокады нарушается проведение импульса возбуждения к задненижним отделам левого желудочка - сначала быстро возбуждается миокард передней и переднебоковой стенки левого желудочка (по левой передней ножке пучка Гиса). Через 0,02 с по анастомозам системы волокон Пуркинье возбуждаются задненижные отделы левого желудочка. Таким образом, волна активации переднего желудочка распространяется сверху вниз.

Следует сказать, что изолированная блокада задней ветви левой ножки (чаще такая блокада сочетается с блокадой правой ножки) встречается гораздо реже блокады передней ветви левой ножки.

Причины блокады:

  • заднедиафрагмальный (нижний) инфаркт миокарда;
  • атеросклеротический кардиосклероз;
  • миокардиты;
  • кардиомиопатии;
  • идиопатический склероз и кальциноз проводящей системы сердца.

ЭКГ признаки блокады задней ветви левой ножки:

Неполная блокада левой ножки пучка Гиса

При неполной блокаде левой ножки наблюдается замедление проведения импульса возбуждения по основному стволу до его разделения на две ветви, либо одновременное поражение обеих ветвей левой ножки пучка Гиса. При неполной блокаде импульс возбуждения по левой ножке медленно распространяется на левый желудочек (или его часть), в итоге основная часть левого желудочка возбуждается импульсами, которые распространяются по правой ножке. Таким образом, возбуждение миокарда происходит справа налево.

ЭКГ признаки неполной блокады левой ножки:

  • уширенные (иногда расщепленные) зубцы RI,aVL,V5,V6 (qV6 не регистрируется);
  • уширенные и углубленные комплексы QSIII,aVF,V1,V2 (или rS), иногда с начальным расщеплением зубца S;
  • уширенный QRS-комплекс (до 0,1-0,11 с);
  • электрическая ось сердца отклонена влево (непостоянный признак).

Сочетанная блокада правой ножки пучка Гиса с блокадой передней ветви левой ножки

Сочетание блокады правой ножки пучка Гиса с блокадой передней ветви левой ножки При сочетанной блокаде данного типа импульс возбуждения распространяется по задней ветви левой ножки пучка Гиса, возбуждая задненижние отделы левого желудочка, после чего возбуждаются переднебоковые его отделы. Лишь только после этого импульс возбуждения окольным путем (преимущественно по сократительным волокнам) медленно распространяется на правый желудочек.

Причины блокады:

  • хроническая ишемическая болезнь сердца;
  • острый инфаркт миокарда;
  • пороки сердца;
  • диффузные воспалительные, склеротические, дегенеративные поражения левого и правого желудочков;
  • идиопатическая дегенерация, склероз и кальциноз внутрижелудочковой проводящей системы (болезнь Ленегра);
  • фиброз межжелудочковой перегородки (болезнь Леви).

ЭКГ признаки сочетанной блокады правой ножки и передней ветви левой ножки:

  • В отведениях V1, V2 ЭКГ имеет вид rsR', rSR', rSr' с широким зубцом R'.
  • Сегмент STV1,V2 расположен ниже изолинии.
  • Зубец TV1,V2 отрицательный ассиметричный.
  • В отведениях V5, V2, I, aVL ЭКГ имеет вид qRS с широким зубцом S.
  • Сегмент STV5,V2,I,aVL расположен на изолинии.
  • Зубец TV5,V2,I,aVL положительный.
  • Резкое отклонение электрической оси сердца влево.

Сочетанная блокада правой ножки пучка Гиса с блокадой задней ветви левой ножки

Сочетание блокады правой ножки пучка Гиса с блокадой задней ветви левой ножки При сочетанной блокаде данного типа импульс возбуждения распространяется по левой передней ветви пучка Гиса, возбуждая переднебоковые отделы левого желудочка, после чего возбуждаются задненижние его отделы (по анастомозам). Лишь после этого импульс возбуждения окольным путем (по сократительным волокнам) медленно распространяется на правый желудочек. Данный вид патологии свидетельствует о наличии глубоких и распространенных изменений миокарда.

ЭКГ признаки сочетанной блокады правой ножки и задней ветви левой ножки:

  • длительность QRS-комплекса составляет 0,08-0,12 с (при неполной блокаде); более 0,12 с (при полной блокаде);
  • в отведениях V1, V2 регистрируются зубцы rsR', rSR', rSr' с широким (обычно высоким) зубцом R';
  • сегмент ST, как правило, расположен ниже изолинии, зубец T отрицательный ассиметричный;
  • в отведениях V5, V6 регистрируются зубцы qRS с широким S (иногда зубец q может отсутствовать);
  • сегмент ST обычно расположен на изолинии, зубец T положительный;
  • в отведении V1 нередко наблюдается зубец q;
  • в стандартных и усиленных отведениях наблюдается резкое отклонение эос вправо: RIII>RII>RI; SI>RI; RaVR≥Q(S)aVR.
  • в отведениях I, aVL регистрируются зубцы rS с широким глубоким зубцом S;
  • в отведениях III, aVF регистрируются зубцы qR (реже R, Rs) с широким высоким R.

Трехпучковая блокада

Трехпучковая блокада При неполной трехпучковой блокаде импульс возбуждения распространяется из предсердий к желудочкам по одной (наименее пораженной) ветви пучка Гиса. При этом наблюдается атриовентрикулярная блокада I (проводимость импульсов замедляется) либо II степени (отдельные импульсы не проводятся в желудочки вообще).

При полной трехпучковой блокаде импульсы возбуждения не проводятся из предсердий к желудочкам по ветвям и ножкам пучка Гиса (дистальная форма АВ-блокады III степени), таким образом, наступает полное разобщение предсердного и желудочкового ритмов.

Причины трехпучковой блокады:

  • хроническая ИБС;
  • артериальная гипертензия;
  • острый инфаркт миокарда;
  • болезнь Ленегра;
  • болезнь Леви.

ЭКГ признаки трехпучковой блокады:

  • неполная трехпучковая блокада:
    • ЭКГ признаки полной блокады любой разновидности двухпучковой блокады (см. выше);
    • ЭКГ признаки АВ-блокады I или II степени.
  • полная трехпучковая блокада:


Тесты онлайн для медиков

Источник: http://diabet-gipertonia.ru/cor/a_blokada_Gisa.htm...