UniversitätsKlinikum Heidelberg: 1. Острый отечный панкреатит


 

Актуальность проблемы.

 

Последние годы характеризуются значительным ростом островоспалительных заболеваний поджелудочной железы, которые занимают третье место (6-9%) среди острых хирургических заболеваний органов брюшной полости, уступая лишь острому аппендициту и острому холециститу.

У 20-25% больных развитие острого панкреатита (ОП) носит деструктивный характер. Именно эта группа пациентов является наиболее тяжелой в диагностическом, лечебном и социально-экономическом плане. Об этом свидетельствуют высокие показатели летальности, осложнений и материальных затрат, а так же разнообразие взглядов на тактику лечения

Летальность при ОП, составила в Российской Федерации в 1996-1997 гг. 22,7-23,6%, по Москве - 26,2-28.3%, а в Санкт-Петербурге эта величина, оставаясь постоянной на протяжении многих лет, достигает 25%. Однако при развитии деструктивных форм ОП, и особенно, при инфицировании очагов некроза  летальность достигает 80-85%, без существенной тенденции к снижению.

 

"        Острый панкреатит - острый воспалительный процесс поджелудочной железы с разнообразным вовлечением других региональных тканей или отдаленных систем органов, характеризуется развитием отека поджелудочной железы (отечный интестициальный панкреатит) или первично асептического панкреонекроза (деструктивный панкреатит) с последующей воспалительной реакцией.

"        Классификация - процесс соподчинения понятий (или объектов) в какой-либо деятельности человека или областях знания с целью установления связей между этими понятиями (объектами) и ориентирования в их многообразии.

"        Процесс классификации регламентируется классификационным "деревом" (иерархией соподчиненных элементов) и правилами отнесения этих элементов к определенной "ветви дерева".

"        Одно и то же множество объектов или понятий (например, форм панкреатита) может быть представлено в виде различных классификационных систем, в зависимости от заранее заданных свойств (сферы применения и главной цели классификации объектов, например - выбора метода лечения). Классификации, предназначенные для решения практических задач, могут отличаться от классификаций, предназначенных для применения в учебном процессе или в научных целях.

 

МЕЖДУНАРОДНАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ПАНКРЕАТИТА,  Атланта, 1992

"        Острый панкреатит

-        легкий

-        тяжелый

"        стерильный некроз

"        инфицированный некроз

"        панкреатический абсцесс

"        острая ложная киста

Практическое значение решений конференции в Атланте состоит в том, что приведенные дефиниции касаются патологогических состояний, являющихся "узловыми точками" лечебно-тактических и диагностических алгоритмов. "Определения" включают лишь важнейшие - отличительные свойства понятия - его дискриминанты, на выявление которых нацеливаются методы диагностики.

 

"          Легкий - сопровождается минимальной дисфункцией органов и гладким выздоровлением. Основной патологический феномен - интерстициальный отек ПЖ.

 

"        Тяжелый - сопровождается нарушением функций органов и/ или местными осложнениями (некроз с инфекцией, ложные кисты или абсцесс). Чаще всего является проявлением развития панкреонекроза, хотя и больные отечным ОП могут иметь клиническую картину тяжелого ОП.

Острые скопления жидкости - возникают в ранние сроки развития ОП, расположены внутри и вне ПЖ и никогда не имеют стенок из грануляционной или фиброзной ткани.

Панкреатический и инфицированный некроз - панкреатический некроз - диффузная или фокальная зона (зоны) нежизнеспособной паренхимы, которая, как правило, сопровождается перипанкреатическим жировым некрозом. Присоединение инфекции приводит к инфицированному некрозу , что сопровождается резким увеличением вероятности смерти.

Острая ложная киста - скопление панкреатического сока, окруженное стенками из фиброзной или грануляционной ткани, развивающееся после приступа ОП. Формирование ложной кисты занимает 4 и более недель от начала развития ОП.

 

"        "Инфицированный некроз" (Infected necrosis) - подвергающийся колликвации и/или нагноению, бактериально обсемененный инфильтрированный некротический массив ПЖ и/или забрюшинной клетчатки, не имеющий отграничения от здоровых тканей".

 

"        "Панкреатический абсцесс" (Pancreatic abscess) - отграниченное внутриабдоминальное скопление гноя, обычно вблизи от ПЖ, не содержащее некротических тканей или содержащее их в незначительном количестве и возникающее как осложнение острого панкреатита.

 

    Принципы согласительной конференции в г. Атланта шт. Джорджия, в которой участвовали практически все корифеи современной клинической панкреатологии, возникли на основе значительного улучшения результатов лечения тяжелого острого панкреатита. Прежде всего, это выражалось в резком сокращении т.н. "ранней смерти" от острого панкреатита (в первую неделю заболевания". Сохранение жизни больных в первые 7 суток болезни позволило отказаться от ранних лапаротомий в наиболее нестабильный период, когда развивается синдром системного воспалительного ответа, сопровождающийся медиатозом и шоком).

Совершенная респираторная терапия, изощренный физиологический мониторинг, дыхательная аппаратура, все необходимые медикаменты, парентеральное и энтеральное искуственное питание, а также адекватное финансовое обеспечение позволило участникам согласительной конференции в Атланте прийти к согласованному мнению, что ранние хирургические вмешательства в первую неделю болезни НЕДОПУСТИМЫ и, что больных необходимо наблюдать до тех пор, пока не выявятся показания к операции по поводу инфицированного или (что бывает значительно реже), стерильного панкреонекроза.

 

Модифицированная классификация

 

Острый отечный интерстициальный панкреатит

"        Легкий

"        Тяжелый

Острый деструктивный панкреатит

"        Стерильный

"        Инфицированный

Осложнения острого панкреатита:

"        Острые скопления жидкости (в сальниковой сумке, брюшной полости, забрюшинной клетчатке, плевральных полостях)

"        Острый абсцесс сальниковой сумки, забрюшинной клетчатки

"        Забрюшинная флегмона

"        Псевдокиста

 

Стандарт обследования

 

"        Клиническое обследование больного

"        Лабораторное обследование больного:

"        Общий анализ крови, мочи

"        Билирубин, АСТ, АЛТ, амилаза, уровень кальция, мочевина, остаточный азот, креатинин, коагулограмма

"        ЭКГ

"        УЗИ - брюшной и плевральных полостей

"        При гипербилирубинемии - ФГДС (по показаниям РПХГ)

"        При подозрении на деструктивный панкреатит - КТ


Диагностика острого панкреатита

 

Основанием для установления диагноза острого панкреатита является сочетание минимум двух выявленных признаков:

 

"         Типичная клиническая картина (боли опоясывающего характера, неукротимая рвота, вздутие живота, употребление алкоголя, погрешность в диете, наличие ЖКБ и др.)

"         УЗИ (увеличение размеров железы, диаметра Вирсунгова протока, наличие свободной жидкости в брюшной, плевральных полостях, забрюшинном пространстве, нечеткость или сглаженность контуров ПЖ, парапанкреатический инфильтрат холедохолитиаз)

"         Гиперамилаземия, диастазурия, гипокальциемия

"        ФГДС (наличие камня в БДС, разрыв БДС после отхождения камня, изменение рельефа стенки ДПК)

"         Высокая активность амилазы экссудата полученного при лапароцентезе

"         Лапароскопические признаки острого панкреатита

Лапароскопия и лапароцентез выполняются по показаниям

Диагностические признаки характерные для тяжелого панкреатита

 

Клинические:

"        Перитонеальный синдром

"        Нестабильная гемодинамика

"        Олигурия

"        Энцефалопатия

Общий анализ крови:

"        Гемоглобин выше 150 г/л

"        Лейкоцитоз выше 14000

Биохимический анализ крови:

"        Глюкоза выше 10 ммоль/л

"        Повышение азотистых показателей

ЭКГ - ишемия миокарда или выраженные метаболические нарушения

Местные признаки: появление местных осложнений (острые скопления жидкости)

 

Диагностика стерильного панкреонекроза (сроки - чаще 2 неделя с момента заболевания)

 

Клинические признаки:

"        Перипанкреатический инфильтрат (местный компонент)

"        Резорбтивная лихорадка (системный компонент воспаления)

Лабораторные изменения:

"        Лейкоцитоз со сдвигом влево, лимфопения

"        Повышение концентрации фибриногена, С-реактивного белка

УЗ-признаки перипанкреатического инфильтрата:

"        Увеличение размеров ПЖ

"        Нечеткость ее контуров

"        Появление жидкости в парапанкреатической клетчатке

Мониторинг:

"        Динамика УЗИ, КТ

Исходы стерильного панкреонекроза

o        Рассасывание, при котором наблюдается редукция местных и общих проявлений острой воспалительной реакции

o        Асептическая секвестрация панкреонекроза с исходом в кисту поджелудочной железы: сохранение размеров ПЖ при нормализации самочуствия и стихании синдрома системной воспалительной реакции (ССВР) на фоне сохраняющейся гиперамилаземии

o        Септическая секвестрация (развитие гнойных осложнений)

 

Диагностика инфицированного панкреонекроза (сроки - 3 неделя от начала заболевания)

 

Клинические признаки:

"        Гнойнонекротический перипанкреатит

"        Гнойный оментобурсит

"        Острый абсцесс

"        Забрюшинная флегмона

Лабораторные изменения:

"        Прогрессирование показателей острого воспаления на третьей неделе заболевания

"        Повышение фибриногена в 2 раза и более, высокие С - реактивный белок, прекальциотонин и др.

КТ, УЗИ

"        Увеличение жидкостных образований

"        Выявление девитализированных тканей и/или наличие пузырьков газа

Положительные результаты бактериоскопии и бакпосева аспирата, полученного при тонкоигольной биопсии

 

Лечение легкого острого интестициального панкреатита

(консервативное в условиях хирургического отделения)

"        Голод

"        Зондирование и аспирация желудочного содержимого

"        Местная гипотермия

"        Анальгетики - баралгин или парацетомол 1,0 в/в кап. через 6 ч. (максимальная доза до 4,0 г/сут.),  трамадол 50-100 мг в/м, в/в через 6 ч., промедол 1-2% - 1,0 в/м.

"        Спазмолитики (платифиллин 0,2%-1,0 п/к через 12 часов)

"        Антисекреторная терапия - омепрозол для легких форм 20мг х 2 р., лосек в тяжелых ситуациях 40мг в/в через 12 ч., как альтернативный вариант Н2 блокаторы - фамотидин (квамател) 20 мг в/в х 2 р. - 5 дней, затем внутрь 40 мгх1р., октреотид 100мкгх3р.

"        Антиферментная терапия - октреотид, аминокапроновая кислота 200,0 в/в, 5-фторурацил 5%-5,0 в/в №5- при наличии гиперамилаземии

"        Инфузионная терапия в объеме 40 мл на 1 кг массы тела пациента

"        При отсутствии эффекта от проводимой терапии и наличии хотя бы одного признака тяжелого панкреатита следует констатировать тяжелый панкреатит и переводить больного в отделение реанимации и интенсивной терапии

Лечение тяжелого панкреатита

(палата интенсивной терапии) 

1.        Голод

2.        Зондирование и аспирация желудочного содержимого

3.        Местная гипотермия

4.        Анальгетики:

Наркотические анальгетики:

"        трамадол 50-100 мг в/м, в/в через 4-6 ч.

"        промедол 1-2% - 1,0 в/м

Ненаркотические анальгетики:

"        баралгин 5,0 х 4 р. в/м или

"        парацетомол 1,0 в/в кап. за 15 мин. через 6 ч. (максимальная доза до 4,0 г/сут.)

5. Антисекреторная терапия:

"        лосек 40мг в/в через 12 ч. (суточная - до 160 мг)

"        фамотидин (квамател) 20 мг в/в х 2 р. (суточная - до 160 мг)

"        платифиллин 0,2%-1,0 п/к через 12 часов

6. Антиферментная терапия:

"        октреотид 100 мкг х 3р. п/к или в/в капельно

"        5-фторурацил 5%-5,0 в/в №5

"        аминокапроновая кислота 200,0 в/в

7. Реологически активная терапия:

"        гепарин, реополиглюкин, рефортан и др.

8. Гистопротекция:

"         контрикал не менее 50 тыс.ед.,

"        антиоксидантная 

"        антигипоксантная терапия

9. Инфузионная терапия:

"        Коррекция острой гиповолемии, расстройств водно-электролитного и кислотно-щелочного обмена

10. Антибактериальная терапия:

"        Пефлоксацин (абактал) 800 мг в/в кап. 1 доза, затем 400 мг в/в кап. через 12 ч.

"        Ципрофлоксацин (ципринол) 500 мг в/в кап. через 12 ч. + метронидазол 500 мг в/в кап. через 8 ч.

"        Цефотоксим 1,0 - 2,0 г через 6-8 ч. + метронидазол 500 мг в/в кап. через 8 ч.

"        Цефипим (максипим) 1,0 - 2,0 г через 12 ч. + метронидазол 500 мг в/в кап. через 8 ч.

"        Цефоперазон/сульбактам (сульперазон) 2,0-4,0 в/в через 12 ч

"        Тиенам 500 мг в/в кап.(за 30 мин) через 6 ч или 1,0 в/в кап.(за 1 ч) через 8 часов

"        Меронем 1,0 в/в кап. (за 3 часа) через 8 часов.

11. Противогрибковые препараты:

"        Флуконазол (дифлюкан, микосит, флюкостат) 400 мг в/в кап. 1 день, затем 200 мг в/в кап.

12. Нутритивная поддержка:

"        Энтеральное питание (назоинтестинальная интубация) изокалорическими смесями (нутрикомп, нутризон, берлитион). Энергетическая потребность 25-35 ккал/кг/сут.

13. Парентеральное питание:

"        Жировая эмульсия МСТ/ЛСТ (липофундин, липовеноз) 20% - 25-мл/сут

"        Амнокислоты (аминоплазмоль, аминостерил) 15% - 500мл/сут

"        Глюкоза 20% - 500 мл/сут

 

Хирургическая тактика при осложненных формах  острого интерсициального панкреатита и инфицированного панкреонекроза

Лапаротомия выполняется только при осложнениях хирургического профиля (деструктивный холецистит, ЖКК, острая кишечная непроходимость и др.), которые невозможно устранить эндоскопическими методами

 

Лапароскопия или мини доступ показаны:

"        При наличии свободной жидкости в брюшной полости

"        При необходимости дифференцировки диагноза с другими заболеваниями брюшной полости

 

Эндоскопическая неконюляционная папилосфинктеротомия показана при вклиненном камне БДС.

Хирургическая тактика при осложненных формах  острого интерсициального панкреатита и инфицированного панкреонекроза

Диагностические задачи миниинвазивных вмешательств:

"        Подтверждение диагноза острого панкреатита

"        Выявление признаков тяжелого панкреатита (геморрагический характер выпота, распространенные очаги стеатонекроза, обширное геморрагическое пропитывание забрюшинной клетчатки)

 

Лечебные задачи миниинвазивных вмешательств :

"        Удаление перитонеального экссудата и дренирование брюшной полости

"        Декомпрессия забрюшинной клетчатки в случаях распространения геморрагического пропитывания ниже мезоколон

"        Холецистостомия - при билиарной гипертензии

"        При сочетании острого панкреатита с деструктивным холециститом показана холецистэктомия с дренированием холедоха.


Лечебная тактика

 

1.        Острый интерстициальный легкий панкреатит - консервативная терапия в хирургическом отделении стационара.

2.        Острый интерстициальный или стерильный деструктивный панкреатит, тяжелая форма с признаками органных дисфункций - консервативное лечение в палате интенсивной терапии. Динамический мониторинг УЗИ, КТ.

3.        Острый интерстициальный или стерильный деструктивный панкреатит, тяжелая форма с наличием местных осложнений и/или признаками органных дисфункций - миниинвазивное удаление и дренирование острых скоплений жидкости, консервативное лечение в палате интенсивной терапии. Динамический мониторинг КТ.

4.        Инфицированный панкреонекроз - вскрытие и дренирование гнойных осложнений панкреонекроза.

5.        Эндоскопическая неконюляционная папилосфинктеротомия показана при вклиненном камне БДС.

Источник: http://surgerycom.net/Surgery_lib/Recomendation/15...